Geen kijk op kosten

Zorginstellingen hebben in het verleden niet altijd voldoende prikkels gehad om doelmatig te werken. Het gehanteerde budgetsysteem leidde niet altijd tot lagere kosten, en instellingen hadden geen aanleiding om periodiek naar het rendement van afdelingen en zorgproducten kijken. Af en toe een overzicht voor de hele instelling, bijvoorbeeld op basis van een jaarverrekening, was bij wijze van spreken voldoende. Dan rest bij bezuinigingen niet meer dan de kaasschaafmethode.

In de afgelopen jaren is er binnen veel Nederlandse zorgsectoren een nieuwe manier van bekostiging ingevoerd. Het gaat hier dan om een tarifering per behandeling waarbij de NZa de hoogte van tarieven vaststelt of de invoering van marktwerking. Het concept ‘marktwerking’ is voorheen altijd buiten de deuren van de zorg gehouden, want het maatschappelijk belang van ‘het hebben van goede zorg’ was (en is nog steeds) immers belangrijk, alleen destijds nog betaalbaar. Nu blijkt, onder andere door de vergrijzing, dat aan dit maatschappelijk belang een steeds duurder prijskaartje komt te hangen. Het doel van het inbrengen van zogenoemde marktwerking binnen de zorg zou moeten leiden tot een betaalbaar en efficiënt zorgstelsel. Deze omslag is niet gemakkelijk, en het gaat niet altijd goed – vier voorbeelden uit de praktijk.

Praktijkvoorbeelden

In de ouderenzorg verandert de wereld zeer snel. Van één contractpartner met contracteerplicht, financieringsbron AWBZ, vaste budgetten per cliënt en zekere inkomsten is er in 2015 een omslag naar meerdere contractpartners, meerdere financieringsbronnen Wlz, Wmo, Zvw, en inkomsten van cliënten. De tarieven zijn onderhandelbaar, het budget is afhankelijk van de geleverde prestatie en de inkomsten onzeker. Voor veel instellingen staat het water op dit moment hierdoor aan de lippen.

Huisartsen worden uitgedaagd de strijd aangegaan met ziekenhuizen, bijvoorbeeld als het gaat om behandelingen in het grijze gebied, zoals het plaatsen van een spiraaltje. Voor verzekeraars een gemakkelijk business case: huisartsen voeren bepaalde behandelingen vele malen goedkoper uit dan ziekenhuizen. De vraag is hier echter wat de werkelijke – ook maatschappelijke – kosten van die behandelingen van huisartsen en ziekenhuizen zijn, om de volledige business case te kunnen maken.

Bij verloskundigen speelt een vergelijkbaar issue: verzekeraars proberen bepaalde 1^e-lijns-taken te verschuiven van gynaecologen naar verloskundigen. En geef de verzekeraars vanuit hun koele berekening maar eens ongelijk. Voor deze taken in het eerstelijns gebied brengen gynaecologen immers een factor drie á vier in rekening van verloskundigen. In deze discussie zijn er behalve de verzekeraars echter alleen maar verliezers: betrokken gynaecologen kunnen de berekende tarieven zelf niet beïnvloeden en in die tarieven zijn uiteraard ook kosten van het ziekenhuis-‘apparaat’ opgenomen, zoals huisvesting, behandelkamers en medische apparatuur. De verloskundigen willen het goede werk van ze doen marktconform vergoed zien (en niet meer) en snappen niet waar de verschillen in tarieven vandaan komen.

Verschillende ziekenhuizen hebben vervolgens tarieven voor identieke behandelingen die soms meer dan 200% van elkaar kunnen verschillen. Voor verzekeraars en ziekenhuizen is het probleem hiervan waarschijnlijk niet heel groot, omdat de jaarlijkse lumpsum-vergoeding, ofwel de jaarlijkse zak met geld, betekent dat individuele ‘product’-tarieven minder relevant zijn. Feitelijk passen ze het oude budgetsysteem toe. Dit kan wel groot effect hebben op de portemonnee van consumenten, die bij kleine behandelingen juist wel of niet hun eigen risico kwijt zijn.

Beter inzicht, zonder nog meer bureaucratie

De spelregels binnen de zorg zijn veranderd, al lijkt het niet altijd even duidelijk te zijn hoe dit spel het beste gespeeld zou moeten worden. Alle tot nu toe genomen maatregelen leiden tot een steeds groter bewustzijn van de kosten van zorg, maar wat zegt dat bewustzijn als we vervolgens niet weten waar deze kosten op zijn berust en hoe deze te beïnvloeden zijn. Net als dat een arts eerst gedegen onderzoek doet om de gezondheid van een patiënt in kaart te brengen voordat hij deze gericht kan behandelen, kan een zorgbestuurder een zorginstelling pas effectief laten functioneren als hij eerst de kosten in kaart heeft gebracht en weet aan welke knoppen hij kan draaien.

Wat houdt dat concreet in? Voor de sector als geheel zullen de maatschappelijke kosten in de hele keten bekend moeten worden. Hier speelt VWS een belangrijke rol. Zij zullen per type zorg een kader moeten formuleren voor de wijze waarop tarieven kunnen worden onderbouwd met kostprijzen. Dat lijkt meer regelgeving – maar dat is het niet. Het zal op korte termijn namelijk leiden tot een veel eenvoudigere en inzichtelijker (want eenduidige) benadering die een enorme tijdbesparing zal geven bij bijvoorbeeld financiële afdelingen van ziekenhuizen bij onderbouwen van DOT/DBC’s.

Voor individuele instellingen betekent het dat zij de opbrengsten en kosten van eigen afdelingen en zorgproducten in kaart moeten brengen. Dan hebben we het over een huishoudboekje, waarmee je kunt bepalen of je iets op langere termijn wel, niet of anders gaat doen. En dan niet omdat de toezichthouder of verzekeraar dat wil, maar voor de eigen besturing en beheersing. Een eerste stap is veelal dan het vormen van resultaatverantwoordelijke eenheden, geleid door een medisch manager. Per eenheid – een afdeling – weet je dan ook wat er qua geld in- en uitgaat. Een tweede stap is het inzichtelijk maken van kostprijzen, in de ouderenzorg bijvoorbeeld als onderbouwing voor tarieven die Wlz, Wmo en Zvw komen, ofwel van de vrije markt.

[alert type=”info” title=”Leestip: Het geheim van effectieve business control: Just do IT? “] Lees het artikel

Het belang om te streven naar een efficiënte, duurzame en betaalbare zorg is groter dan ooit te voren. Nieuwe spelregels vanuit de politiek en verzekeraars zouden moeten leiden tot meer marktwerking binnen de zorg, om zo prikkels te generen voor zorginstellingen om meer te sturen op efficiëntie. Om deze missie te doen laten slagen ontbreekt er nog een belangrijk onderdeel, inzicht in kosten. Zorginstellingen zouden hun eigen huishoudboekje op orde moeten hebben en daardoor beter in staat kunnen zijn om gegronde beslissingen te kunnen nemen over de koers van de zorginstelling en het kunnen onderbouwen van de gestelde tarieven. Zo’n huishoudboekje betekent dat je je interne organisatie aanpast, en inzicht krijgt in opbrengsten en kosten van verschillende afdelingen en zorgproducten. Zorgbestuurders en – managers moet nog bedrijfseconomischer gaan denken.

Auteur: Koen Perik, Koen Perik is partner van SIS Finance en leidt projecten bij grote bedrijven en instellingen. Hij is auteur van onder andere ‘De Kostprijs’ (2014), over de nut en noodzaak van inzicht in kosten bij bedrijven en instellingen. Hij adviseerde in dit verband de minister van Financiën over het in 2013 verplichte kostprijsmodel voor banken en verzekeraars. Zijn advies is integraal overgenomen als de wet. Hij schrijft regelmatig in het Financieele Dagblad en publiceerde vanaf 2006 meer dan 50 artikelen over besturing en beheersing, en financieel management in diverse vakbladen.